SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN

SUARA PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI

KABUPATEN MAMUJU TAHUN 2020

 

Yang bertanda tangan di bawah ini :

 

N a m a                              :

Jenis Kelamin                   :

Tempat Tgl. Lahir/ Usia   : 

Pekerjaan/Jabatan            : 

Alamat                             :

 

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon Anggota KPPS berdasarkan Pengumuman Pendaftaran Seleksi Calon KPPS Kabupaten Mamuju pada Pemilihan Bupati dan  Wakil Bupati Kabupaten Mamuju Tahun 2020 Nomor 258/PP.04.2-PU/7602/KPU/X/2020 tanggal 21 Oktober 2020.

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan Pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum.

 

Mamuju, 08 Oktober 2020

 

Pendaftar,

Materai 6,000

AMRIL, S.Pd.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan.

SURAT PERNYATAAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN

SUARA PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI

KABUPATEN MAMUJU TAHUN 2020

 

 

Yang bertanda tangan di bawah ini :

 

N a m a                              :  

Jenis Kelamin                   : 

Tempat Tgl. Lahir/ Usia   :  

Pekerjaan/Jabatan            :  

Nomor Handphone          : 

Alamat                             : 

 

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon Anggota KPPS Kabupaten Mamuju :

 

1. 1. Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika dan Cita-Cita Proklamasi 17 Agustus 1945;

2.      Tidak pernah menjadi anggota partai politik, atau paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota partai politik, jika dikemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum; termasuk tidak menjadi tim kampanye salah satu pasangan calon dalam pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati dan Wali Kota dan Wakil Wali Kota dan Pemilihan Umum;

3.     3. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih, apabila di kemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum;

4.      Bebas dari penyalahgunaan narkotika;

5.      Tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU/KIP Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggaraan Pemilu (DKPP) apabila pernah menjadi anggota PPK, PPS, dan KPPS pada Pemilihan Umum atau Pemilihan;

6.      Belum pernah menjabat 2 (dua) kali dalam jabatan yang sama sebagai anggota PPK, PPS, dan KPPS;

7.      Mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan berhitung; dan

8.      Tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara pemilu;

9.      9. Tidak Mempunyai Penyakit Penyerta (Komorbiditas)

 

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara Kabupaten Mamuju.

                                                                

Mamuju, 08 Oktober 2020

 

Yang membuat pernyataan,

 

Materai 6,000

 

 

AMRIL, S.Pd.

 

Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan.

 

PAS FHOTO 3 X 4

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

SEBAGAI CALON ANGGOTA KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI

KABUPATEN MAMUJU TAHUN 2020

 

1.  N a m a                                : AMRIL, S.Pd.

2.  Jenis Kelamin                        : Laki-laki/Perempuan *)

3.  Tempat Tgl. Lahir / Usia         : Taan, 23 Juli 1990 / 30 Tahun

4.  Pekerjaan / Jabatan               : Guru / Pendidik Non PNS/ASN

5.  Alamat                                 : Dusun Pa’bettengan, Desa Taan, Kecamatan Tapalang

6.      Status Perkawinan                 :

a. Belum /Sudah/Pernah Kawin *)

b. Nama Istri/Suami *) -

c. Jumlah anak - Orang

7.  Pekerjaan                             : Guru / Pendidik Non PNS/ASN

8.Riwayat Pendidikan                :

 

 

 

 

 

9.      Pengalaman Pekerjaan

a.    Khusus Kepemiluan            :

 

 

 

 

b.   Non Kepemiluan                :

 

 

 

 

 

 

10.    Karya Tulis/Publikasi

a. -

b. -

c. -

d. -

e. -

 

 

1. Anggota KPPS Pemilu Tahun 2019

2. Panwas TPS

3. -

4. -

 

1. Staf Dinas Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat

( PUPR ) Tahun 2016

2. Pendidik SMA Negeri 2 Tapalang ( 2010 – 2012)

3. Pendidik SMP Negeri 2 Tapalang ( 2009 – Sekarang)

4. Pendidik SMP Negeri 3 Malunda ( 2011 – Sekarang)

5. Pendidik MTs Al Fayyadh ( 2020 – Sekarang)

a.    Khusus

Kepemiliuan/ demokrasi

:

1. -

2. -

3. -

4. -

b.  Non Kepemiluan               :

 

 

 

  

1. -

2. -

3. -

4. -

 

 

11.    Pengalaman Organisasi         :

 

No.	Nama Organisasi	Jabatan	Tahun
1.
2.
3.

 

12.  Lain-lain                             : -

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat Calon Anggota Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara Kabupaten Mamuju.

 

Mamuju, 08 Oktober 2020

 

Yang membuat pernyataan,

 

 

 

AMRIL, S.Pd.

 

 

Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan.